Г. Новосибирск

2 марта 2013 г.

Я, Завьялов Владимир Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор по кафедре психиатрии, врач-психиатр и врач-психотерапевт высшей категории с 38 летним стажем работы в области психиатрии и пограничной психиатрической патологии, психотерапии и медицинской психологии (психология личности), ознакомившись с заключением комиссии врачей-психиатров № 134 от 30.08.2012 г. на Сергеева Андрея Алексеевича, 20.04.1981 года рождения, находящегося на принудительном лечении в ГБУЗ НСО «Новосибирская областная психиатрическая больница № 6 специального типа» с 18.06.2012 г. согласно постановлению Железнодорожного районного суда г. Орла от 28.02.2012 г., освобожденного от уголовной ответственности за деяния, предусмотренные статьей 318 ч. 2 УК РФ, а также заключение 150/1 от 09.11.2012 г. комиссии психиатров-зкспертов ГБУЗ НСО ГНКПБ 3, в целях консультирования могу пояснить следующее:

1. Диагноз «параноидное развитие личности», который вынесен психиатрами- экспертами «Центра социальной и судебной психиатрии В. П. Сербского» и повторенный в заключении № 150/1, является устаревшим и не используется в современных классификациях психических заболеваний. В МКБ- 10, которой вынуждены пользоваться все российские психиатры имеется «параноидное расстройство личности», как это установлено в заключении психиатров-экспертов №134. По устоявшейся экспертной практике 60-70 годов «параноидное развитие» (тогда говорили, например, о «паранойяльном развитии» у кверулянтов) приравнивалось к психозу (паранойя или наличие паранойяльного синдрома), при этом всегда учитывалась «тяжесть содеянного». Например, если какой-нибудь бытовой сутяга писал бесчисленные жалобы в милицию и мешал работать государственным органам, то его признавали невменяемым. А если кто-то со сверхценными идеями изобретательства (без бредовых идей) досаждал своими докладами академию наук, то такое деяние не считалось достаточным, чтобы квалифицировать «невменяемость» изобретателя.

2. В мировой научной психиатрии утвердилось положение о том, что психическая болезнь имеет всегда негативную или позитивную динамику развития, процесс. А большой класс психических расстройств («расстройства личности» по современной классификации или патология характера - «психопатия» в старых классификациях, в том числе в российской психиатрии) не имеет собственной динамики и не развивается, поэтому и не являются именно «болезнью». Любая болезнь, например, последствия черепно-мозговых травм, в том числе и психическая (например, органическое заболевание головного мозга или последствия черепно-мозговых травм) может присоединиться к этой патологии, но это в настоящее время считается «коморбидной патологией», т.е. идущей рядом, независимо от другой и развивающейся по своему сценарию. Коморбидная патология может ухудшать общее состояние человека и влиять на поведение в ту или иную сторону, но менять первичное «расстройство личности» не может.

3. Применение такой формулировки как «параноидное развитие личности» смешивает концепцию «болезни» и концепцию «крайней нормы», которой и является «личностное расстройство». Благодаря такому смешиванию понятий и лежащих в их основе концепций-гипотез появляется большое поле для свободных и якобы обоснованных произвольных толкований этого туманного термина – от «крайней нормы» до «тяжелой психической патологии с невменяемостью».

4. Самый авторитетный источник в российской (и советской) психиатрии П.Б. Ганнушкин в своей известной монографии «Статика и динамика психопатий» установил чёткие критерии наличия патологического характера (а не «личности», как в американской и позднее в европейской психиатрии): тотальность (на все психические сферы распространяется), стабильность (не исчезают никогда, начиная с юности и до старости), дезадаптивность (нарушают приспособляемость).

5. Тотальность - имеется в виду, что некий «радикал» или «конституция характера», определенные черты характера, например, подозрительность или желание бороться за справедливость (всего у Ганнушкина описано 12 типов радикалов, в том числе и «параноик») обнаруживаются повсюду, в любых обстоятельствах, всегда и везде. Между тем, в актах судебных экспертиз нет доказательств «тотальности» проявления «параноического характера» у Сергеева А. А.

6. Стабильность. Если имеется «положительная динамика» после лечения, т.е. признаки патологического характера редуцируются, уменьшаются, как обо этом написано в акте экспертизы, то это противоречит диагностике «параноидное расстройство личности». Позитивную динамику имеет болезнь (например, параноидная шизофрения, реактивный параноид, «железнодорожный параноид Жислина», параноидная реакция при органическом заболевании головного мозга или параноидный синдром при наркотическом отравлении или после алкогольных запоев). В акте № 134 от 30.08.2012 г. описана «положительная динамика», а в акте № 150/1 от 09.11.2012 никакой «положительной динамики» не найдено. Таким образом выводы о необходимости продолжать лечение выводятся не из медицинских данных об изменениях в картине психических расстройств Сергеева А.А., а по другим мотивам, вероятно, исходя из «тяжести содеянного».

7. Компенсация-декомпенсация. Важный общий динамический признак психопатий или «расстройств личности». Компенсация это возникновение новых, противоположных «радикалу» свойств и качеств психопатической личности, в
результате удачной социальной и профессиональной адаптации. У Сергеева А.А. — это занятия юриспруденцией, навыки написания исковых заявлений и жалоб по всей форме, обращение к высшим правовым и государственным инстанциям, что говорит, кстати, о его вере в справедливость, а это противоречит критерию «тотальности» подозрительности и неверия. Если факт обращения к высшим руководителям страны, основанный на вере в справедливость действий руководителей страны, к президенту В.В. Путину, как Гаранту Конституции, считать формой проявления патологии (паранойи), то тогда получается, что вера в Президента есть также психическая патология? Компенсация свидетельствует о процессах научения и развития личности. Декомпенсация — состояние, при котором новые навыки, препятствующие проявлению «радикала», утрачиваются — временно или надолго. Кроме этого могут появиться психические расстройства, не входящие в «радикал» и не являющимися результатом «развития радикала». Если такой «параноидной личности» необходимо лечение, то лечится только то, что не является его основным характерологическим свойством. Сам патологический характер не лечится, а исправляется с помощью различных мероприятий: это – социальная адаптация или реадаптация, социально-психологическая реабилитация, правовая реабилитация, лечебная педагогика, психотерапия определенного типа. Обычно при декомпенсации лечению подвергаются аффективные расстройства: тревога, депрессия, дисфория и пр. Из актов экспертиз вообще не понятно, что именно «лечили» у Сергеева: нет описания ни аффективных расстройств, ни поведенческих, ни когнитивных (обманов восприятия и бредовых идей) – постоянное «ровное поведение» и упорядоченность во время пребывания в больницах. Не было аффективных расстройств и во время инкриминируемого Сергееву А.А. деяния. Выходит, что к Сергееву применяли вариант психофармакологического «контроля поведения» или «наказание лечением» («принудительное внушение»).

8. Адаптация. Патологические характеры, люди с «расстройством личности» с трудом адаптируются именно вследствие своего патологического характера, который не даёт им точно следовать принятым в общественной жизни правилам. Является ли дезадаптация Сергеева А.А. следствием его патологического характера или он попал в ситуацию острого социального конфликта, в котором вероятность возникновения «отклоняющегося поведения» весьма высока (согласно теории девиантного поведения социолога Р. Мертона)? Если Сергеев А.А. не давал принципиально взяток исполнительным органам, как он об этом многократно заявлял, то является ли этот отказ от дачи взяток нарушением общественных правил? Если да, то взяткодательство в оценке адаптивности Сергеева А.А. должно считаться нормой жизни! По этой логике доказательства дезадаптации у Сергеева А.А. психиатры-эксперты должны были разъяснить, что дача взятки должностному лицу является правилом, а кто нарушает это правило современной социальной жизни, тот неминуемо дезадаптируется или даже ведёт себя как «сумасшедший» или может считаться «сумасшедшим». В качестве доказательства его неадаптивности также приводятся факты «сопротивления местным властям» и органам правопорядка задолго до инкриминируемого ему деяния. Является ли полное подчинение властям нормой, а абсолютная покорность - образцом социального поведения. Если говорить о рабстве, то да. Любой раб должен беспрекословно подчиняться своему господину. Если говорить о демократии, то любой человек в демократическом обществе является субъектом власти, как об этом написано в Конституции (как часть народа). Другое дело, как он это право осуществляет. Психиатры-эксперты ссылаются на следствие, которое предъявило обвинение Сергееву А.А. по ст.318 ч.2 УК РФ. (Применение насилия, опасного для жизни или здоровья, в отношении лиц, указанных в части первой настоящей статьи, - наказывается лишением свободы на срок до десяти лет.). Из материалов дела и актов экспертизы не ясно, доказан ли в надлежащем порядке факт применения со стороны Сергеева А.А. насилия должностному лицу, опасное для жизни и здоровья. Нет приговора суда по этому делу. Сомнения в психическом здоровье Сергеева А.А. возникли на стадии расследования, а само расследование не получило судебной квалификации. Эксперты, таким образом, основываются только на досудебном расследовании и совершенно не принимают в расчёт объяснения Сергеева А.А., нарушая тем самым принцип презумпции невиновности и сознательно допускают логическую ошибку «неполной индукции» (основывают выводы на избранных фактах, а не на «генеральной совокупности»). При том, что в объяснениях Сергеева нет признаков бреда или патологического фантазирования,
как они сами об этом пишут. В заключении психолога (акт № 150/1) одни общие слова, которые применимы к любой ситуации как гороскоп, и нет точных данных о нарушениях мышления у Сергеева А.А. Не изучалась письменная продукция Сергеева А.А. (письма, жалобы, аппеляции, обращения, призывы, дневниковые записи и иные произведения), в которых должны отразиться нарушения мышления, если они вообще есть у Сергеева А.А. Как известно из классических трудов психиатрии, у настоящих кверулянтов, параноиков, патологических изобретателей и патологических борцов за справедливость - фанатиков в письменной продукции всегда содержится много глупостей, нелепицы, бездоказательных суждений, нарушений логики и здравого смысла, искажений фактов, бредовых толкований и пр.

9. Таким образом, несмотря на проведенное лечение (неизвестно чего) остаётся под сомнением точная диагностика общих признаков «патологического расстройства личности» у Сергеева А.А.: тотальность и выраженность основного «радикала» патологического характера; в чём состоит «декомпенсация», где и по каким причинам она произошла, когда началась компенсация, в процессе лечения или спонтанно, и в чём она состоит; к чему именно Сергеев А.А не мог адаптироваться вследствие своего патологического характера. Не изучены в деталях и специальные признаки «радикала», т.е. «параноидного расстройства». Процедура диагностики «параноидного расстройства личности» не доведена до своего логического конца, а именно - до выявления З или более из 7 указанных в МКБ-1О специфических признаков, как это положено в доказательной медицине:

• а) Чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам
• б) Тенденция постоянно быть недовольным кем-то, то есть отказываться прощать оскорбления, причинение ущерба и высокомерное отношение
• в) Подозрительность и общая тенденция к искажению фактов путем неверного истолкования нейтральных или дружеских действий других людей как враждебных или презрительных
• г) Воинственно-щепетильное, не адекватное фактической ситуации отношение к вопросам, связанным с правами личности
• д) Возобновляющиеся неоправданные подозрения в сексуальной неверности супруга или сексуального партнера
• е) Тенденция к переживанию своей повышенной значимости, проявляющейся в постоянном отнесении происходящего на свой счет
• ж) Охваченность несущественными законспирированными толкованиями событий, происходящих с данной личностью или в мире вообще

В актах обеих экспертиз нет указаний на эти диагностические критерии.
Например, критерий «г». Является ли отношение Сергеева А.А. к вопросам, связанным с правами личности (репатрианта в данном случае) «воинственно-щепетильным» и неадекватным фактической ситуации в г. Бердске в 2009 году?
Или критерий «е». Действительно ли Сергеев А.А. всё происходящее относит к собственной персоне и переживает «свою повышенную значимость» или у экспертов просто складывается впечатление о том, что у Сергеева А.А.
неадекватно завышена самооценка. Если используется МКБ- 10, то, очевидно, необходимо точно выделять признаки (по указанному выше списку), имеющиеся у Сергеева А.А. и растолковать каждый признак с помощью полученных
фактических данных, включая «экспериментально-психологический метод» исследования в экспертной работе.

Заключение специалиста: Выводы психиатров-экспертов о том, что Сергеев А.А. нуждается в лечении и должен находиться в психиатрической больнице не имеют серьёзных и аргументированных оснований. Если у Сергеева А.А. имеется доказанное «параноидное расстройство личности», а не иные индивидуально-психологические особенности характера, например «акцентуация характера» (но К. Леонгарду это – «застревающий» тип с подозрительностью, обидчивостью, тщеславием, переходами от подъема к отчаянию), которая вообще считается нормой, или параноидный синдром органической природы (последствия ЧМТ), с различными проявлениями в течении последних 3 лет, и т.п., то это не объясняет ещё само по себе внезапную потерю контроля над собственным поведением в период инкриминируемого ему деяния, которую психиатры-эксперты квалифицировали как «невменяемость». Поскольку «расстройство личности» не является болезнью и не имеет начала и конца, существует всю жизнь у человека, поэтому не понятно, как он умудрился потерять вменяемость именно в момент совершенного, но не доказанного судом правонарушения, а всю остальную жизнь прожил и проживает вменяемым? Расстройство личности, по старому - психопатия, не является основанием признания человека «невменяемым», хотя в дореволюционной практике России в суде присяжных была практика «уменьшенной вменяемости», когда русские психиатры в судебном заседании призывали присяжных к милости и не судить строго того, у кого имелись изъяны характера, сильные страсти или иные обстоятельства, способствующие снижению контроля над собственным поведением, т.е. призывали уменьшить наказание, но не лишать подсудимого самого наказания. Принудительное лечение не может быть заменой наказания, а назначение фармакологического лечения без медицинских показаний на то всегда считалась и считается «медицинской ошибкой».

Председатель Правления АНО «институт Дианализа»,
г. Новосибирск, ул. Восход, 20. оф. 504
сайт института http://www.dianalyz.info,
доктор медицинских наук, профессор (по кафедре психиатрии)
 Завьялов В.Ю.

Нравится

Твитнуть